中國正常眼壓性青光眼（NTG）的患病率為1.0%，眼壓正常值劃分不當易導致誤診。中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組于2019年制訂《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2019年）》，為臨床診治NTG提供了重要指導意見。自2019年以來關于NTG的研究取得了新的進展，為此中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組聯合中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學組，以循證醫(yī)學為依據，經過充分討論，對中國NTG的診斷以及治療原則達成進一步共識性意見，以供臨床醫(yī)師在工作中參考使用。

 

　　作為中華醫(yī)學會眼科分會青光眼學組委員、福建省醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組副組長，廈門眼科中心青光眼學科帶頭人王玉宏主任深耕青光眼診療領域三十余年，在復雜型NTG診斷與個體化治療上經驗豐富，為NTG基礎研究與臨床轉化搭建關鍵橋梁。在此次《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）》制定中，既結合臨床誤診痛點建議優(yōu)化眼壓參考范圍，又以科研數據支撐NTG患者風險分層，其專業(yè)見解為共識注入科學性、實用性與創(chuàng)新性，也為提升我國NTG診療水平貢獻關鍵力量。以下為專家共識內容：

 

　　中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）

 

　　最新研究結果顯示，中國正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）的患病率為1.0% ［ 1 ］ ，在原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）中所占比例高達83% ［ 2 ］ ，薈萃分析結果顯示占70.0% ［ 1 ］ 。而誤診和眼壓正常值劃分不當可能使NTG患病率在一定程度上被高估。一項中國NTG自然病程研究結果顯示，隨訪6年中63.0% NTG患者病情進展，其中29.8%患者視野進展，48.8%患者神經纖維層或神經節(jié)細胞復合體變薄 ［ 3 ］ 。中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組于2019年制訂的《中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2019年）》，為臨床診治NTG提供了重要指導意見。鑒于近5年關于NTG的研究取得了新的進展，中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學組基于2019年的相關共識，以眼科循證醫(yī)學為依據，經過充分討論，對中國NTG的診斷及治療原則達成進一步共識性意見，以供臨床醫(yī)師在工作中參考使用。

 

　　01NTG發(fā)病機制的新發(fā)現

 

　　目前關于中國健康人眼壓分布的調查結果顯示，95%中國健康人眼壓的上界值低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（ 表1）。以高加索人種健康人眼壓標準21 mmHg作為區(qū)分NTG與高眼壓性青光眼（high tension glaucoma，HTG）的界限，約6.32%中國POAG患者被診為NTG，但其眼壓高于自身臨界值，實際為HTG（ 圖1）。
 

 

　

 

　　表1文獻報道中國健康人不同年齡段的眼壓水平（mmHg）

 

　　注：1 mmHg=0.133 kPa
 

　　圖1 不同人種健康人與原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓分布示意（1 mmHg=0.133 kPa）

 

　　除眼壓外，回顧性 ［ 12 , 13 ］ 和前瞻性研究 ［ 14 ］ 結果均顯示，60%~70% NTG患者的顱壓低于健康人和HTG患者，低顱壓造成跨篩板壓力梯度增加，從而使視神經軸漿流出現異常 ［ 15 , 16 , 17 ］ ，造成青光眼性損傷?？绾Y板壓力差正常值為（4.4±3.6）mmHg（95%參考區(qū)間：-2.27~11.94 mmHg），跨篩板壓力差高與體質量指數（body mass index，BMI）低相關 ［ 18 ］ 。低BMI ［ 19 , 20 ］ 、低血清視黃醇水平 ［ 21 ］ 、低雌激素分泌量 ［ 22 , 23 , 24 ］ 、低血壓尤其低舒張壓 ［ 25 ］ ，是NTG的危險因素：（1）BMI過低導致的長期低顱壓狀態(tài)，可能參與NTG的發(fā)病過程；（2）NTG患者血清視黃醇濃度較健康人低17% ［ 21 ］ ；（3）雌激素暴露時間縮短是開角型青光眼的危險因素；（4）全身血管調節(jié)功能障礙 ［ 26 ］ 、血管痙攣等引起視盤周圍毛細血管血流密度降低，導致視神經損傷。夜間低舒張壓（尤其較白日大幅度下降） ［ 25 ］ 、Flammer綜合征的血管痙攣、血漿內皮素1升高引起的血管痙攣，均與NTG視神經損傷相關 ［ 27 ］ 。

 

　　此外，研究結果顯示，對于NTG合并近視眼患者，青光眼損傷非進展組中篩板局灶性缺損（lamina cribrosa defect，LCD）眼多于進展組，而LCD眼的基線眼壓低于無LCD眼 ［ 28 ］ 。北京眼-顱壓力梯度研究小組初步研究發(fā)現，LCD可能溝通眼內和篩板后視神經鞘間隙，達到眼-顱壓力再平衡，從而阻止視野損傷進展 ［ 29 , 30 ］ 。

 

　　綜上所述，在NTG的診治過程中，應結合最新研究結果，對診療規(guī)范不斷進行相應修訂。

 

　　02NTG分類診療新思路

 

　　（一）鑒別診斷

 

　　由于造成NTG視神經損傷的真正原因為眼-顱壓力梯度，而非單純眼壓，診斷時若單純以眼壓為標準，將造成漏診率升高。因此，NTG的診斷應以眼底的特征性改變作為主要標準，眼底照相是目前推薦選擇的人群篩查方法，輔以人工智能技術，將大幅度提升NTG的人群檢出率和篩查效率 ［ 31 ］ 。此外，由于許多視神經病變與NTG的眼部臨床表現相似，因此在診斷NTG時，除進行全面的眼部檢查外，還需要結合全身檢查結果，充分排除其他疾病，以免造成誤診，延誤治療。建議在確定NTG診斷前，須嚴格排除以下疾病。

 

　　1.視野缺損相關疾病

 

　?。?）先天性視神經異常：視盤傾斜（視野中出現屈光性暗點）、視神經玻璃膜疣［周邊視野缺損嚴重時類似“管視”，可采用眼部B超或相干光層析成像術（optical coherence tomography，OCT）進行鑒別診斷］等。

 

　?。?）遺傳性視神經病變：如Leber遺傳性視神經病變、常染色體顯性遺傳視神經萎縮 ［ 32 ］ 。

 

　　2.視盤異常相關疾病

 

　?。?）生理性大視杯。

 

　?。?）視盤缺損：形態(tài)似視杯擴大且可伴半側視野缺損，采用眼底立體圖像、OCT進行鑒別診斷。

 

　?。?）缺血性視神經病變：非動脈炎性前部缺血性視神經病變、動脈炎性前部缺血性視神經病變。

 

　?。?）壓迫性視神經病變：頸動脈瘤、垂體瘤、空蝶鞍綜合征、頸動脈延長擴張癥等。

 

　　（5）營養(yǎng)性及中毒性視神經病變：維生素B 12缺乏、乙胺丁醇中毒等。

 

　　3.假性低眼壓相關疾病

 

　?。?）房角關閉：間歇性貼附性房角關閉，出現間斷性眼壓升高，導致視神經損傷。

 

　　（2）角膜厚度偏薄或角膜切削手術后的開角型青光眼。

 

　?。?）糖皮質激素性青光眼患者在停用糖皮質激素后，眼壓恢復至正常水平，但殘留青光眼性視神經損傷。

 

　　（4）全身應用降眼壓藥物后眼壓下降，使HTG的眼壓“正常”。

 

　?。ǘ┓诸愒\療

 

　　明確NTG診斷后，根據不同患者自身存在的危險因素，將NTG分為以下3種類型，其中“系統(tǒng)性相關異常”指現階段被證明與NTG疾病進展有關，且通過當前醫(yī)療方法可改善的全身因素，如低BMI、低雌激素分泌量、低血清視黃醇水平、全身血液動力學異常等。

 

　　1.類型一：視野損傷進展且伴系統(tǒng)性相關異常：對于該類患者，系統(tǒng)性相關異常是NTG發(fā)病及進展的危險因素，應因人而異給予對癥治療。在糾正系統(tǒng)性相關異常的基礎上，若治療6個月仍不能延緩視野損傷進展，則應考慮給予降眼壓藥物治療，甚至手術治療。

 

　?。?）低BMI：Pasquale等 ［ 33 ］ 的大規(guī)模觀察性研究結果顯示，對于女性而言，BMI每增加1個單位，患NTG的風險降低6%。對于長期低BMI的NTG患者，應給予相應的營養(yǎng)支持治療，并適當增加體育鍛煉，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，增加顱壓，降低跨篩板壓力梯度。

 

　?。?）低雌激素分泌量：女性因絕經采用激素替代療法后患POAG的風險降低 ［ 34 ］ ，43歲前行雙側卵巢切除術的女性患POAG風險增高 ［ 35 ］ ，這些研究結果均證明了雌激素對視神經具有保護作用。已經絕經的女性NTG患者，其雌激素須經脂肪組織轉化而來，因此合并低BMI的絕經期NTG患者，則具有低BMI和低雌激素分泌量雙重危險因素，視野損傷進展速度可能更快。對此類患者應在提高BMI的同時，在婦產科醫(yī)師的指導下，安全、適當補充雌激素。對于繼發(fā)性雌激素分泌量降低的患者，應及時治療原發(fā)疾病。

 

　?。?）血流相關異常：夜間血壓較白天血壓降低20%以上者 ［ 25 ， 36 ］ ，伴有系統(tǒng)性低血壓、偏頭痛 ［ 37 , 38 ］ 、手腳冰涼、甲皺襞血管冷激發(fā)試驗陽性等血管痙攣癥狀者，彩色多普勒檢查顯示眼部血流異常者，可口服改善視神經血流灌注藥物和抗氧化藥物等，以幫助改善視野 ［ 39 , 40 ］ 。

 

　?。?）低血清視黃醇水平：合并邊緣型維生素A缺乏的NTG患者，建議口服維生素A，每天用量0.5萬~2.5萬IU，在營養(yǎng)科監(jiān)控下補充治療。

 

　　2.類型二：視野損傷進展但不伴系統(tǒng)性相關異常：該類患者無系統(tǒng)性相關異常，眼壓高于其自身臨界值是主要病因，因此降眼壓應是主要治療目標。首選降眼壓藥物治療，將眼壓在基線水平降低30% ［ 41 ］ 。若通過藥物治療無法延緩疾病進展，則應考慮手術治療，將眼壓進一步降低至8~12 mmHg。降低眼壓后，跨篩板壓力梯度減少，可起到保護視神經的作用，延緩疾病進展。

 

　　3.類型三：視野損傷無進展或視野損傷進展緩慢：該類患者可根據是否伴有篩板局灶性缺損分為2個亞類。

 

　?。?）伴有篩板局灶性缺損者：采用OCT進行觀察，若篩板缺損可溝通眼內及篩板后蛛網膜下腔間隙，達到眼-顱壓力再平衡，則無需干預，隨訪觀察。

 

　?。?）不伴有篩板局灶性缺損或篩板缺損未能溝通眼內及篩板后蛛網膜下腔間隙者：需要密切隨訪觀察，及時發(fā)現視野損傷情況。視野損傷一旦出現進展，須根據是否伴有系統(tǒng)性相關異常，參考類型一或二的治療方法進行處理。

 

　　文章來源：中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組,中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學組. 中國正常眼壓性青光眼診療專家共識（2025年）[J]. 中華眼科雜志,2025,61(9)：661-666. DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20250607-00269.